2021秋季学期心理中心读书分享会Ⅳ
领读人:王硕、肖丁宜
2021年11月11日
本学期咨询师读书会选定《短程心理治疗—一种心理动力学视角》一书进行阅读与分享,前三章的领读咨询师通过多样的形式,结合自身实践经验,为大家带来了充实的内容。本期我们来到了第四章“ 限时治疗中的评估 ”的共读与讨论,由王硕与肖丁宜两位咨询师领读。
PART ONE 问题讨论
读书会伊始,王硕老师结合本章内容提出了几个问题,并邀请咨询师回答:
1. 评估应该是从治疗中分离出来的还是和治疗同时进行的?
高珊:可能两种情况都有,有的情况是需要分离出来的,有的时候也是需要同时进行的。
2. 治疗师是应该特别强调过去的经历,因而把评估看成一个机会来发问,主动、积极地控制整个过程,还是应该把它看成一个来访者对评估做出反应的主要机会?在哪种情况下,来访者选择某种方式来展示自己更为重要?
王昌滨:我觉得好像不一样,比如在危机个案的情况下,结构化的提问比较重要,这个部分来访的主动性会弱。一般其他的发展性问题咨询中,也存在咨询流派的差异,比如认知行为疗法,第一次咨询就很结构化,咨询师主动性更强,其他疗法的话,会把评估放在来访呈现的过程中,咨询师创造机会和氛围,引导来访更多表达,去发现自我。关于过去经历的部分,不同流派也会不同,像焦点、认知等流派不会把过去经历当重点去挖掘。
3. 评估与医学上的诊断一样吗?
张婉莹:学校的咨询中,评估可能更多是去评估风险,保障学生安全,当然评估的标准也会去参考医学上的标准,而评估的结果不会像是医学上给出一个明确的诊断。
4. 评估结果强调的是病理性(自我的不足)还是发展性(来访者的优势)?
丁媛慧:个人认为评估的这两部分在工作中都会去做,都会去关注,会通过来访在讲述过程中,去发现来访的资源,两部分相结合去看。
5. 评估是静态的还是动态的?
周江:危机个案的话,可能需要立即评估得出结果,非危机个案的话,评估更加动态,在咨询过程中可以一直保持评估。
6. 在咨询中,咨询师需要多长时间去进行评估,通过哪些方面去进行评估,哪些信息对于后续治疗是必要的?
王颖:按照我们目前的设置,预检的评估和正式咨询的评估还是不一样的。预检的评估更侧重知情同意、个人信息、对咨询的期待、与主诉有关联的功能、人际关系以及危机评估。而在正式咨询中,首访作为预检与咨询的衔接,需要进行延续性的评估,根据来访者目前情况跟进和补充;后续的咨询则结合主诉进行追踪,在中后程整体评估来访者的状态,帮助来访者去看目前的功能与状态回归到实际生活中是怎样的;如果有危机的情况,危机评估需要做到位。
张颖:除了目前的框架,还可以跟随来访者想表达的内容进行评估。
PART TWO 内容分享
接下来,由王硕老师先就评估的相关要点进行介绍:
1.评估的目标
Tantum (1995)认为评估的目标应该包括:
•与来访者建立融洽的关系是开展任何富有成效的治疗之基础。
•获得信息。有助于:
制订的规则中会指明哪一种治疗方式最适合来访者及解决其问题;正确评估来访者的长处和短处;治疗是否对来访者造成危害;确定为什么是现在?为什么来访者在这个特定的时候来寻求治疗师的帮助?思考导致他产生问题的内外因素。
•提供信息。提供治疗预案的基本信息。
使来访者感到被理解了,并充满希望。这将包括一个连贯的叙事,治疗师不会打断其说话。焦点治疗的目标是概括这方面的治疗三角。
•让来访者“体验”到治疗。这包括“试验性解析”(即在焦点治疗中,对移情——现在——过去的三角关系连结起来进行解析),同时,治疗师还将“展示”可能采取的治疗方式。
•安排更进一步的评估。这包括进一步的身心检查。
•确保来访者与其治疗师的组合是不会有害的。
•做出切实可行的安排。
2. 评估过程中的治疗任务
Bramley (1996a)
第一阶段:建立治疗同盟,即建立良好的关系,愿意共同努力,找到一个恰当的沟通方式。
第二阶段:制定一些动力的规划,包括哪种方法能实现目标、对过去治疗有效性的认可(精神性、心理)、什么样的内部资源和外部资源能在焦虑激发治疗过程中对来访者有效、关注来访者对治疗师或治疗的焦虑。
第三阶段:订立合约,即承诺在思想和行动上共同努力。
3. 评估内容
治疗师的两个动力信息来源:
•自由叙述的外显和潜在的内容
•来访者和治疗师之间相互作用的方式和过程
具体可包括:
•来访者为什么这个时候来
•来访者以什么方式来求助(求助模式)
•咨询师对来访者的第一印象
•来访者的主要困扰(症状、行为、情感、关系等)
•是否具有精神或躯体的疾病(曾得过什么病,对自我产生什么看法,身边重要他人的态度)
•来访者的成长经历和重要生活事件
•重要人物关系
•来访者如何与咨询师互动——关系模式
•来访者对咨询的期待(过往体验,前移情)
将来访者现在的问题与他的核心习语和冲突关联起来。帮助理解来访者的行为方式(冲突三角)、他们的过往经验、现在的问题、与治疗师的关系(人际三角)和他们典型的习语性关系方式(习语性三角)。
评估和整个治疗交织在一起,并持续整个治疗的一个动态过程。发展的模式比病理学模式更好,不打算治疗人格,而是解决问题模式。
4. 筛选标准
短程限时焦点治疗趋向于强调治疗时间,而不是筛选标准。
符合下面任何一条,要极其小心考虑是否符合实施短程治疗:
•患有精神疾病包括严重的抑郁;
•伴有严重的人格紊乱;
•具有自杀或自残行为,包括严重的药物和酒精依赖;
•难以建立一个焦点;
•通过限时或焦点治疗无法治愈;
•来访者不希望做短程治疗。
治疗的时间长度需要根据来访者的特点进行调整。
表1 短程治疗——治疗的时间长度和适合度
限制问题 心理心智 建立良好关系的能力 防御机制多变 具有俄狄浦斯情结形成治疗同盟的能力 有内省的能力 问题中有情绪成分 能够自我反省,有兴趣进行自我探索 能够忍受一定的困难和焦虑 |
有前俄狄浦斯情结 边缘性问题 终止治疗的问题———有可能导致深层次的困难或丧失 特别依赖投射 依赖于行动来处理情绪问题 |
横线上比横线下的更不适合短程治疗,即前俄狄浦斯情结比俄狄浦斯情结需要花费更长时间采取更多样化的治疗方法。
客体关系的质量和来访者采取的防御机制可以作为关于治疗性质和时间长度的指标。
表2 俄狄浦斯情结(三个人的,神经质的)和前俄狄浦斯情绪(两个人的,边缘性的)之间的动态区别
1.原始的组织水平(primitive organizational level)紧张的重复模式、不稳定的和破坏性的关系。不是喜欢过于理想化他人就是喜欢贬低他人。在固执和冷漠之间飘忽不定。沉醉于伤人或被他人伤害。 2.寻找的组织水平(Searching organizational level)反复沉迷于越来越强烈的对丧失、被拒绝和被遗弃的恐惧感。在他人不在的情况下,非常的焦虑和空虚。自尊依赖于他们的效能。 3.控制的组织水平(controlling organizational level)在相处时努力去控制或占有他人。对别人的控制以违抗或服从来回馈。当无法控制对方时,就会愤怒和大怒。 4.三角的组织水平(triangular organizational level)重复参与没有竞争的三角关系。 5.成熟的组织水平(mature organizational level)能够包容别人身上的优点和缺点。能够对他人表达友好和关心,同时能够非常自信。具有悲伤的能力。 |
从5到1的来访者所需的会谈次数是越来越多的。
原始的防御机制(前俄狄浦斯情结) | 成熟的防御机制(俄狄浦斯情结) |
分离 理想化 反向作用 内向投射 投射 投射认同 否认 退行 | 压抑 贬低 抵消 置换 隔离情感 理智化 合理化 升华 |
过度依赖于使用原始防御机制的来访者,建议更长时间治疗,也许需要更加集中和结构化。
发展停滞或问题出现得越早,治疗的时间就可能越长,短程治疗找哪个需要有更多的限制焦点。
长程或短程治疗不重要,治疗的形式才是重要的。根据来访者的风格,进行不同方式的治疗。
评估过程中,将治疗要应用的程序、目的和方法告诉来访者很重要。
王硕老师强调,评估是为了更好的了解来访者,但需注意不要贴标签。
之后,肖丁宜老师就焦点治疗和“困难”的来访者、边缘人格的内容进行了进一步的分享:
1. 焦点治疗和“困难”的来访者
早期的短程治疗师认为不能给具有前俄狄浦斯情结问题的来访者提供焦点治疗。
包括:
•具有前俄狄浦斯情结问题的来访者
•最复杂的、长期存在问题的人
•不太可能去建立或维持治疗同盟
•通常缺乏基本的“动机”
•不适合某种特定治疗方式或治疗师的人
•但,Davanloo在研究后认为,认为动机标准是不能治愈高阻抗、问题复杂的病人的治疗师给自己找的借口。他的研究数据表明,这些病人是最好的治疗候选人(病人),他能够促成他们主要性格结构的改变。
困难来访者不适合短程治疗?
•“事实是,许多不是最适合短程治疗的来访者都采用了短程疗法”,作者认为“经济上的问题不应该导致每位来访者都用短程治疗”。
•Messer和Warren(1995)指出,“今天的困难病人就是明天新的理论和应用的前景”。
•“我们应该在每一例咨询时发展出一种短程治疗的思维模式,除非有实质性的理由能说不行,否则用我们这个时代的说法,就是我们的默认选项”。
综合考虑以上的说法,并非所有来访者都应该使用短程疗法,但都应该尽可能发展出一种短程治疗的思维模式。
2. 边缘性的概念
边缘性
描述了一些“治疗师不太愿意治疗的病人”,意味着治疗的困难。
包含了一定的性格特征、习惯、行为、情感和心理状态。
描述了在神经症和精神病状态之间的区间(the frontier between neurotic and psychotic states of mind)出现的问题。
压力下,每个人都可能出现边缘性状态。
特殊的性格特点,包括
•情绪非常容易波动(尤其对忽视非常敏感)
•抗挫能力弱(情绪很容易爆发)
•自我伤害的行为(包括吸毒、酗酒)
•普遍感到空虚、没意义和无聊
•太过自我理想化或自我否定(导致人际关系不稳定)
•自己和他人的边界模糊
•希望亲近&恐惧吞没,两者并存(对亲密关系既非常期待又非常害怕)
•错误的现实检验
•人际关系多由苛刻要求、多疑、嫉妒和竞争的情感和行为主导;
•自我认同的扩散和混乱(围绕自我整合和客体恒常性的基本冲突,自我与他人之间的分化未发生或未获得)
适应生活的方式
因为太复杂,会令人感到不安和有挑战性;
渴望亲密关系和恐惧亲密关系的矛盾心理会在治疗关系中反复出现
•Model(1968)认为,“他们认为,亲近他人将会使双方受到伤害”,这里真正的危险是因为他们的爱是畸形的,“他们认为,爱一个人就是让自己一无所有,而一个人爱自己就是要让他精疲力竭”。•Fonagy(1991)将之称为“稳定的不稳定”
•情绪不稳定和被忽视的童年(也许有身心或性方面的虐待)
治疗师对来访者内心世界的共情很重要
•关注来访者的特定、潜在、隐性的人格因素(来访者对治疗认真,高度依赖治疗师,希望得到安慰;当治疗师让来访者失望时,来访者会感到被拒绝和虐待)
•处理和控制由来访者引起的强烈的负面反移情(来访者的情感回收站,被塞满愤怒、混乱、惊慌和厌恶等情绪)
3. 评估与边缘性人格
考虑对边缘性来访者做焦点或限时治疗时,需格外小心。梅塞尔和沃伦(1995)建议按照以下标准筛选病人:
•有能力与治疗师以有意义的方式进行互动
•有能力在结束时离开;对于与早期客体的分离有问题或创伤的来访者,治疗师必须避免在结束时使来访者重复这个丧失。
•有一定能力聚焦在来访者自己的困难上
•有能力耐受在治疗中产生的情感需求(对来访者的自我强度有要求,也要考虑到环境和人际支持)
•对严重的边缘型人格障碍往往不应采取限时治疗,但采取防范后,调整后的限时治疗也能够使他们中的一部分获益。
•重要的是来自环境和治疗师的持续、可靠的治疗反馈。
•关注来访者的情绪状态,警惕来访者的强迫性重复。
边缘型人格(1)依赖性人格
•个案:索尼亚
•在与丈夫的关系中,越来越顺从和体贴,但仍觉得丈夫对她不感兴趣,害怕丈夫为了另一个女人离开自己。
•在与治疗师的关系中,以顺从的受害者姿态说话,一直问该做什么,该怎么办,不愿意结束会谈。
•治疗师先观察,然后聚焦在索尼亚的焦点问题上,容纳她对身体的抱怨和她希望别人为句子的负责的想法。Stadter总结出治疗的共同思路:短程治疗成为首选,避免开放式长期治疗助长
边缘型人格(2)精神分裂型人格
•个案:劳伦斯
•非常冷漠和离群,除了上班,就是玩游戏和上网。•自己并不愿意接受咨询(老板建议他来)
•治疗师提供限制次数的会谈,并聚焦在帮助来访者“怎样才能使老板相信治疗是不必要的”(实际是在帮助来访者去调节与他人关系)
•与精神分裂型的来访者工作(治疗师可能被失望的反移情支配),尊重他们的私人空间,保持会谈的灵活性,可能需要结构化的、有趣的团体辅导,定期随访
边缘型人格(3)自恋型人格
•个案:马修
•马修认为自己在工作中是最出色的人,但他人没有给予足够的赞扬,他认为他人嫉妒自己的成就,并计划未来如何羞辱这些人。认为治疗师非常聪明又有能力,来寻求帮助,却用好几次会谈来让治疗师相信他自己的高见。
•马修经历了一个被忽视的童年,塑造了一个比较成功的假想的自我形象。马修的自尊看上去很高,但实际很脆弱。
•治疗要帮助马修看到“真正的自己”,但这个过程不能对他的自我造成威胁。他需要更多的次数,在他能够忍受对自大的防御机制的质疑之前,他需要感受到治疗师对他的重视,以及对他的“假自体”的尊重
对自恋型来访者
治疗师容易被激发负面反移情(感到不足、剥夺感、证明自己的压力、愤怒),治疗师需要意识到这些是来访者的投射,然后保持共情。
自恋来访者对评价很敏感,对接受帮助的感受是矛盾的,所以要先通过“镜映”建立足够的信任。
在信任足够之后,再进行面质(来访者的自负、缺乏同情心),或温和的询问(其他人会怎么看待来访者和他的行为)。
Leibovich的对边缘性人格来访者
进行限时治疗的理论依据和工作框架
选择一个简单重复的人格特质作为焦点,如低挫折水平、高估或低估的关系、轻微的自恋
•明确阐述治疗任务和焦点:给来访者一种目的感;离散的思想不会让这些来访者产生共鸣
•关注来访者融入治疗和脱离治疗的尝试:强调目前的冲突和“此时此地”的体验;并将其与来访者现实中的关系联系
•会谈的结构性和预测性提供了一个容纳的环境:对抗来访者很差的冲动控制力
•结构性的、稳定的、一贯的、移情的、焦点取向的
•会谈次数在36~52次之间
•个案:托尼
•女友苏没有说分手理由而与托尼分手。托尼难以接受(先是难过,后转为愤怒),试图通过伤害自己来惩罚苏。
•托尼小时候生活在一个移民家庭,在7岁时其父母离异,他跟母亲回英国。因为母亲抑郁且不善交流,11岁被送到寄宿学校。他并不知道父母离异的原因,也不理解母亲对他的抛弃。
•治疗师关注①这种赤裸裸的抛弃对来访者日常情绪的影响:苏的行为对托尼的生活的影响;以前的分离的影响,以及是如何被成功处理的 ;会谈之间的分离,他是如何成功处理分离的②在与他人的关系里,什么是破坏性的行为?
需要一个更有效的方法(而不是情感表达):更重要的是:控制、提供自尊、减少焦虑、与一个有清晰安全边界和工作框架的治疗师合作(解析、阻抗或洞悉不是最重要的;焦点要放在来访者最迫切的、此时此地的事情上,放在在治疗三角中就可以有效处理的这一面
•需要更加注意治疗师的反移情:这正是来访者人际问题的核心;如果无法识别,就会以破坏的、非治疗性的方式表现出来(本书最后一章会涉及)
•可能的反移情反应:
过度的治疗热情(“我能治愈这种不可能被治好的病人”)
“治疗的无为主义”(做什么都无关紧要)
自尊受到挑战(治疗并不有效,自己缺乏能力)
悲伤(因为承认治疗的时间限制)
为治疗结果感到内疚,并想要有更多的治疗时间,并认为如果这样就会有更好的结果(也可以看作治疗师对不完美结果的一种防御性反应)
•治疗师和来访者都需要认识到:这种治疗的局限(什么是不能通过治疗达到的);“部分解决问题的方案、妥协、模棱两可的结果(partial solutions, compromises, [and] ambiguous outcomes)”的价值
总结
•最重要的评估标准:
来访者形成合作性的治疗关系的能力
•治疗师 要扪心自问:
怎么样才能在最短的时间内帮助来访者(而不是采用排除性的标准)?
应该在每一例咨询时发展出一种短程治疗的思维模式(除非有实质性的理由说不行,否则应该作为我们的默认选项)。
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